Дезинфекция системы обратного осмоса
Дезинфекция обратного осмоса при наличии системы гемодиализа
Рекомендации по использованию правильного метода дезинфекции для систем обратного осмоса вызывают определенные трудности в связи большим разнообразием таких систем. Однако неизменным остается правило проводить мониторинг работоспособности системы. Также крайне важен бактериальный контроль с целью обоснования частоты и эффективности дезинфекции; он должен выполняться правильно и регулярно.
Принципы контроля над ростом бактерий включают регулярную, одновременную дезинфекцию всего обратноосмотического устройства. Под контролем также должны находиться система распределения воды и ограничение "времени простоя". Существуют разнообразные дезинфицирующие средства, которые подходят для систем обратного осмоса. Важно менять используемые средства в зависимости от задачи (удаление биопленки и/или уменьшение количества специфических микроорганизмов). Также важно помнить, что если в прошлом дезинфекция давала хорошие результаты, это не значит, что так будет и в будущем.
Дезинфекция системы обратного осмоса является одной из тех неясных областей, с которыми сталкиваются при установке диализа. Просто существует слишком много переменных, которые могут повлиять на результат. Рекомендации Ассоциации по Улучшению Медицинских Приборов (AAMI) заключаются в том, чтобы производитель рекомендовал метод дезинфекции, отвечающий стандартам, а ответственность потребителя – в том, чтобы наблюдать и контролировать сам процесс работы.
Рекомендации AAMI и FDA
Существуют 3 уровня дезинфекции: высокая, средняя и низкая. При высоком уровне дезинфекции удаляются все живые организмы, за исключением спор. Низкий уровень дезинфекции (санитарная обработка) предполагает уничтожение многих, но не всех микроорганизмов, и используется в тех областях, где уничтожение организмов на уровнях в пределах стандартов AAMI считается надлежащим и безопасным. Средний уровень дезинфекции – это уровень, занимающий промежуточное положение между этими двумя уровнями, и в рамках этой статьи рассматриваться не будет.
Стандарты AAMI и FDA устанавливают уровень максимальной концентрации бактерий в 200 cfu/ml (единиц, образующих колонии/мл) для очищенной воды, используемой для диализа. Контроль над количеством бактерий в воде, очищенной обратным осмосом, и в системе диализа должен проводиться один раз в месяц.
AAMI рекомендует, чтобы бактериологический контроль воды после обратноосмотической очистки и системы гемодиализа производился один раз в месяц.
Бактериальное взятие проб и техника анализа
Принципы контроля бактерий
Цель дезинфекции состоит в том, чтобы предотвратить и/или контролировать образование колоний микроорганизмов. Первым шагом в достижении этой цели является хорошо спроектированная система очистки воды и цикл доставки воды (схема которого должна предотвращать застой воды). Во многих видах оборудования дезинфекция системы обратного осмоса производится один раз в месяц. Портативные обратноосмотические системы можно подвергать дезинфекции один раз в неделю.
В отношении того, какое дезинфицирующее средство использовать в случае развития устойчивых штаммов бактерий, лучше всего (в теории) чередовать разные методы.
Одни средства, например, могут быть более эффективными в борьбе с биопленкой, нежели другие. Ключевым моментом также является тот факт, что никогда нельзя смешивать дезинфицирующие средства.
Дезинфицирующие средства
Смеси на основе уксусной кислоты и перекиси водорода: (Renalin или Minncare): Убедитесь, что система обратного осмоса совместима с установками Renalin или Minncare. Оборудование, содержащее обратноосмотические насосы из смешанных металлов или латуни, не совместимо с оборудованием Renalin или Minncare. Для дезинфекции тонкой пленки обратноосмотической мембраны необходим 1% раствор. Для целлюлозно-ацетатной мембраны понадобится меньшая концентрация раствора, и она зависит от конечного уровня рН. Renalin или Minncare – очень сильный окислитель; если концентрация смеси выше 1%, это может повредить мембрану.
Формальдегид или Формалин:
Много элементов диализа выходят из строя после использования формальдегида из-за его токсичности и интенсивности воздействия. Для обычной дезинфекции рекомендуется 1-2% раствор, для сильной дезинфекции - 3-4 %. Формальдегид совместим со всеми системами, активен в газовой фазе, но он не разрушает слой биопленки.
Хлорная известь или Гипохлорит натрия:
Никогда не используйте хлорную известь в системе обратного осмоса, которая содержит мембрану с тонкой пленкой. СА мембраны более терпимы к хлору, но имеют свои ограничения. Хлорная известь очень агрессивна по отношению к биопленке, если ее используют для дезинфекции системы распределения. Концентрация 500 частей за миллион, или раствор примерно 1:100, является весьма эффективным дезинфицирующим средством. Однако нужно помнить, что хлорная известь очень агрессивна (обладает разъедающим действием) по отношению к внутренним деталям системы распределения. Вследствие этого механизм диализа должен быть промыт в течение 30 или менее минут. Необходимо всегда использовать очень чистую хлорную известь.
Глутаровый альдегид (Nephrex):
Глутаровый альдегид не рекомендуется для использования в системах обратного осмоса. Он не проходит через мембрану в достаточной для дезинфекции концентрации.
Метабисульфит натрия:
Метабисульфит натрия является бактериостатиком (веществом, ингибирующим рост бактерий). Он не убивает бактерии, но просто препятствует тому, чтобы они размножались. Рекомендуемая доза для длительного хранения составляет 0,1 %. Для краткосрочной дезинфекции рекомендуется 1%-ый раствор с временем выдержки 30 или менее минут. Метабисульфит натрия повредит тонкую пленку мембраны обратного осмоса при более высоких концентрациях или с большим временем выдержки.
Очищающие средства с низким pH фактором (Biosan):
Biosan не входит в список дезинфицирующих средств. Это – минеральный очиститель отложений накипи, который обладает хорошей биоцидной функцией. Если чередовать его с дезинфицирующим средством, это предотвратит рост бактерий в системах обратного осмоса. Рекомендуемая концентрация Biosan - 1:10 на 30 минут минимум. Мембраны с тонкой пленкой в системе обратного осмоса могут храниться в растворе Biosan в течение 2 недель. Для СА мембран это время не должно превышать 3-х часов.
HSI и NaOH:
Некоторые производители предлагают использование этих веществ в качестве альтернативы для контроля бактерий. Как и Biosan, они тоже считаются очистителями, а не дезинфицирующими средствами, и должны использоваться вместе с режимом дезинфекции. Соляная кислота при pH факторе равном 2 должна выдерживаться в течение 30 минут, затем ее необходимо полностью смыть. Гидроокись натрия с pH фактором равным 11 должна быть введена и оставлена для выдерживания в течение 30 минут.
Озон:
Озон хорошо зарекомендовал себя в фармацевтической и питьевой промышленности - областях, связанных с высокой степенью очистки воды. Озон - сильный окислитель и он чрезвычайно разрушителен по отношению к мембранам обратного осмоса и другим элементам. Вследствие этого он используется только в распределительном трубопроводе, где все материалы должны быть совместимы с озоном. Озон уничтожает микроорганизмы и их побочные продукты, такие как эндотоксин. Под его воздействием они распадаются на углекислый газ и воду.
Йод:
Йод добавляется к очищенной воде через iodinator так, чтобы была достигнута устойчивая концентрация йода. Йод также добавляется перед системой обратного осмоса, чтобы предотвратить бактериальное повреждение СА мембран. Время контакта и концентрации при использовании гемодиализа точно не установлены. Йод должен быть удален из воды прежде, чем достигнет устройства гемодиализа, а это возможно при помощи наполнителя из гранулированного активированного угля или деионизатора. Однако из-за того, что углерод и деионизирующая смола являются благоприятными для роста бактерий средами, они сами загрязнят воду бактериями, и таким образом, не дают достигнуть первоначальной цели йода.
Ультрафиолетовое излучение:
Ультрафиолетовый свет производится с помощью парортутных ламп низкого давления, которые излучают бактерицидную волну длиной 254 нм. Хотя ультрафиолет разрушает бактерии при прохождении мимо них, он может вызвать повышение уровня эндотоксина в очищенной воде. Чтобы этот метод был эффективным, нужно менять лампы каждые 6 месяцев или один раз в 1 год, а защитную кварцевую трубку необходимо чистить в обычном порядке. Есть вероятность развития устойчивых к ультрафиолету штаммы бактерий, что создает необходимость использования других средств дезинфекции.